Le contrat mutuelle : engagement bipartite

Le contrat mutuelle est un engagement entre deux parties : l’assureur qui est la mutuelle santé, la mutuelle d’assurance ou l’institution de prévoyance et le souscripteur qui est l’adhérent. Les membres de sa famille sont appelés assurés ou bénéficiaires du contrat mutuelle. Si le souscripteur est célibataire, veuf ou divorcé, il sera en même temps l’assuré. Pour que l’adhérent puisse être couvert par une complémentaire santé, l’établissement d’un contrat mutuelle santé est obligatoire.


Le contenu d’un contrat mutuelle.

Doivent obligatoirement figurer dans le contrat mutuelle :

- les données personnelles sur le souscripteur et ses bénéficiaires : nom, âge, adresse, situation de famille, sexe, antécédents médicaux, liste des bénéficiaires, etc.
- le montant de la cotisation, la liste des prestations et services inclus dans la garantie santé, les plafonds de remboursement, etc.
- les conditions particulières qui régissent l’adhésion au contrat : droit d’adhésion, délai d’attente, questionnaire ou visite médical, garantie viagère, résiliation, etc.


Le contrat mutuelle dit responsable.

Depuis la réforme de l’Assurance maladie, tous les contrats mutuelle proposés par les mutuelles santé et les autres organismes sanitaires sont tous des contrats responsables. Le contrat responsable implique à la fois la participation de l’assureur et celle de l’assuré.

Avec un contrat responsable, les assureurs ont l’obligation de prendre en charge au minimum : 30% des honoraires du médecin traitant ou correspondant, 30% des médicaments à vignette blanche et 35% des analyses ordonnées par ce dernier, deux actes de prévention dont la vaccination contre le Hib et le détartrage annuel pour les contrats mutuelle collectifs et le dépistage des troubles de l’audition et le vaccin anti-tétanos pour les contrats mutuelle individuels.

Pour l’assuré, les obligations consistent à : déclarer un médecin traitant sous peine d’augmentation du ticket modérateur, faire remplir son dossier médical personnel par un professionnel de santé sous peine de majoration de frais, prendre en charge les dépassements d’honoraires hors parcours de soin et la participation forfaitaire de 1 euro.

Si le contrat mutuelle souscrit n’est pas responsable, les deux parties perdent les avantages fiscaux et sociaux liés au contrat responsable et ne pourra prétendre à une aide à l’acquisition d’une complémentaire santé en cas de revenus faibles.